יצאתם לשחק כדורסל עם החבר'ה וחזרתם עם קרע ברצועת הברך? אתם לא לבד: קרע ברצועה הצולבת הקדמית בברך שכיח בקרב ספורטאים מקצוענים וחובבנים. הטיפול המקובל לקרע ברצועה הצולבת הוא ניתוחי, החלפת הרצועה הקרועה בשתל, או טיפול פיזיותרפיה שמרני, הכרוך בתקופת החלמה קצרה (יחסית לניתוח) ובאחוזי הישנות נמוכים של הקרע ברצועה.
כיום, הטיפול השכיח לקרע ברצועה הצולבת הקדמית (ACL - Anterior cruciate ligament) הוא טיפול ניתוחי, השתלת גיד מאחד השרירים סביב הברך במקום הרצועה הקרועה, אך ישנה גם אפשרות אחרת, לא ניתוחית: שיקום פיזיותרפי, במהלכו "מלמדים" את הגוף והשרירים להגיב לגירויים שונים ובלתי צפויים שהגוף מקבל מהסביבה, ללא תלות ברצועה.
תפקיד הרצועה הצולבת
מפרק הברך מיוצב על ידי מספר רצועות וסחוסים, שתים מהרצועות הן הרצועות הצולבות (ACL ו-PCL - Posterior Cruciate Ligament) המחברות בין עצם השוק לעצם הירך. תפקיד הרצועה הצולבות הקדמית הוא למנוע תזוזה פאסיבית קדמית של עצם השוק על פני הירך. בנוסף, הרצועות מהוות "שדר" בין הברך למוח דבר העוזר לגייס את השרירים סביב המפרק כדי לשמור על יציבותו.
מהו קרע ברצועה הצולבת?
במקרים רבים, במהלך פעילות ספורטיבית, בעיקר כזו המערבת תנועות סיבוביות של הברך או האצה ובלימה מהירה, כגון: כדורגל, כדורסל, רוגבי וכו', מפרק הברך מבצע תנועה סיבובית חדה, בד"כ כלפי פנים (עצם השוק מסתובבת החוצה בעוד עצם הירך מסתובבת פנימה). כתוצאה מכך, הרצועה הצולבת נקרעת באופן חלקי או מלא.לעיתים מתלווה לכך גם קרע במניסקוסים ו/או ברצועות נוספות בברך.
שכיחות קרע ברצועה הצולבת הקדמית משתנה לפי סוג הספורט רמת המקצוענות ואפילו גיל ומין. ככל הנראה, שכיחות פציעה זו בקרב האוכלוסייה הכללית עומד על 1 לכל 3500 אנשים, אולם שכיחות זו עולה בקרב העוסקים בספורט. השכיחות הגבוהה ביותר תהיה בקרב נשים צעירות העוסקות בספורט המערב תנועות סיבוביות (עד ל 7%-10%).
מהם התסמינים לקרע ברצועה?
קרע ברצועה הוא אירוע טראומתי שעל פי רוב לא ניתן להתעלם ממנו. הפציעהמלווה בתחושת כאב חזקה מאוד, לעיתים מלווה ברעש של נקישה. קושי לדרוך על הרגל ותחושת חוסר יציבות (בריחת ברך). תוך כשעה, הברך מתחילה להתנפח דבר המגביר את אי הנוחות והכאב.
למה גורם קרע ברצועה הצולבת?
מעבר לתחושת הכאב המידית ולנפיחות, ההגבלה העיקרית לאחר קרע ברצועה הצולבת היא חוסר היציבות. בעקבות הקרע השרירים סביב המפרק מתקשים לתפקד כראוי ואנו עלולים להרגיש מצב שבו הברך "בורחת"- לא מצליחה לשמור על יציבות, אפילו בהליכה. כמובן שמצב זה יקשה עלינו בתפקוד היומיומי לא כל שכן בפעילות מאומצת.
אבחון קרע ברצועה
האבחון הראשוני מתבצע על ידי אורתופד או פיזיותרפיסט מוסמך, באמצעות בדיקה פיזיקאלית הכוללת תיאור המקרה, בחינה של מצב הברך ומספר מבחנים קליניים (מבחן לחמן, מבחן מגירה קדמי ומבחן פיבוט) אשר נותנים לנו הערכה למידת החופש הקיים בתנועה בין עצם השוק לירך.
לרוב, כדי להשלים את הבדיקה נבצע הדמיית MRI אשר תראה לנו תמונה של מצב הברך מבפנים.
דרגות הקרע
קרע ברצועה יכל להיות אחד משנים-
קרע חלקי: קרע שבו הפגיעה לא קרעה את כל הרצועה, אלא רק חלק ממנה.
קרע מלא: קרע שבו הפגיעה קרעה את הרצועה לחלוטין ולמעשה פיצלה את הרצועה לשני חלקים (גדמים) שאינם יכולים להתאחות.
מהו אופן הטיפול המומלץ?
כדי שאיבר יחלים באופן טבעי, יש צורך באספקת דם טובה.
לשרירים כדוגמא יש אספקת דם טובה ולכן, הם בעלי סיכויי החלמה טובים לאחר פציעה.
לעומת השרירים, לרצועות הצולבות יש אספקה דמית לקויה. לכן, גם במקרים בהם מדובר בקרע חלקי, לא ניתן לצפות לאיחוי עצמי של הקרע. קל וחומר במצב של קרע מלא, מצב בו אין חיבור כלל בין חלקי הרצועה.
הדרכים המקובלות כיום לטיפול בקרע ברצועה הצולבת הן גישה ניתוחית או גישה שמרנית (פיזיותרפיה).
גישה ניתוחית לשחזור הרצועה
בניתוח לשחזור הרצועה, משתמשים למעשה בשתל, כדי להחליף את הרצועה הקרועה. במהלך הניתוח, "קוצרים" שתל מאיבר אחר של המטופל (לרוב גיד ההמסטרינג או גיד הפיקה) או שתל מתורם זר, מתאימים אותו לאורך ולעובי הרצועה הקרועה ואז משתילים ומקבעים אותו במקום הרצועה הישנה. את שאריות הרצועה הישנה מוציאים במהלך הניתוח.
מהם היתרונות והחסרונות של גישה ניתוחית?
היתרון בגישה הניתוחית הוא השימוש בשתל המסייע לייצוב הפסיבי של מפרק הברך, דבר המונע את חופש התנועה הפאסיבי, מעין החזרת המצב לקדמותו.
החסרונות, למעט העובדה שנדרש ניתוח בהרדמה מלאה על כל המשתמע מכך, מדובר בתהליך החלמה ארוך, הנמשך על פי רוב כ-9-12 חודשים.. מעבר לכך, למרות שבניתוח לכאורה "מתקנים" את המצב עדיין קיים אחוז גבוה מאוד של קרעים חוזרים ברצועה לאחר ניתוח. קרעים חוזרים שכיחים מאוד בשנתיים הראשונות לאחר הניתוח אך יכולים לקרות גם מספר שנים רב יותר לאחר מכן ולהגיע לכ 11% הישנות בטווח של 10 שנים מהניתוח.
כיצד ניתן לשקם קרע ברצועה הצולבת ללא ניתוח?
הגישה השמרנית (שאינה ניתוחית) מתבססת על העובדה שבייצוב הברך, דרושה בעיקר עבודה ותגובה שרירית. .בטיפולי פיזיותרפיה, הגוף לומד להגיב לגירויים שונים ולגייס את השרירים סביב הברך למשימת הייצוב גם ללא המידע מהרצועה.
בשלב הראשון לאחר הפציעה, עיקר הטיפול מתמקד בהורדת הנפיחות והכאב והחזרת טווחי התנועה לברך.
במקביל, מתחילים לעבוד על תרגילי חיזוק שריריים כדי להחזיר את הכוח שנפגע כתוצאה מהקרע והירידה בשימוש תקין של הרגל. לאט לאט מתחילים לאתגר את הגוף באמצעות תרגילים שונים, שמטרתם לדמות בהדרגה משימות הקשורות לתפקוד אליו אנו שואפים להגיע (תנועות סיבוביות, ניתור, האצה, האטה, ריצה ועוד...) הגוף לומד להגיב לגירויים אלו גם כאשר הם בלתי צפויים ועל ידי כך לומד לתפקד חזרה כמו שתפקד עם הרצועה התקינה.
תהליך השיקום השמרני אמנם הדרגתי, אך לרוב קצר יותר מההליך הניתוחי. ברוב המקרים, באמצעות השיקום הפיזיותרפי ניתן לשוב לפעילות גופנית הזהה לזו שלפני הפציעה לאחר כשלושה חודשים עד חצי שנה.
היתרון הגדול ביותר של הטיפול השמרני הוא בהקטנת הסיכון לקרע חוזר (שכן הרצועה כבר קרועה..) ובמיוחד בהורדת הצורך בהליך ניתוחי על כל המשתמע מכך (הרדמה, כאב לאחר ניתוח, הגבלה בטווחים וכו)
בנוסף, אנחנו יודעים שכל הליך כירורגי מעלה סיכון לנזקים עתידיים בברך (OA וכד), החזרת התפקוד לברך ללא הליך ניתוחי מקטין את הסיכוי לנזקים אלו.
לסיכום: קרע ברצועה הצולבת של הברך אמנם לא ניתן להחלמה באופן טבעי, אך ניתוח איננו האפשרות היחידה. במקרים רבים, טיפול שמרני באמצעות פיזיותרפיה יהיה יעיל יותר.